Leraren en schoolleiders op bedrijfsbezoek: Hoe het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis continu werkt aan verbetering

Brigitte Bloem | 25 februari 2019 | Leestijd: 11 minuten

Dianne Ouburg, adviseur Continu Verbeteren bij het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis is tijdens het bedrijfsbezoek onze gastvrouw. Samen met Sietske van Rhijn, leerKRACHT-expertcoach Team Noord-Holland en Utrecht, en Jessica Voeten, leerKRACHT-expertcoach Team Zeeland en West-Brabant, heeft Dianne een interessant programma samengesteld. Alle deelnemers aan het bedrijfsbezoek zijn met minimaal één collega afgereisd naar Tilburg. Er zijn leraren en schoolleiders van zowel het basis- en voortgezet onderwijs, als van het middelbaar beroepsonderwijs.

De middag staat in het teken van ‘Gemba’, zo legt Dianne uit. Gemba is een verbastering van de Japanse term Genba, die ‘de werkelijke plaats’ betekent. ‘Going to the Gemba’ heeft als doel om deelnemers een kijkje te geven op afdelingen die Continu verbeteren toepassen. Het achterliggende idee is dat de beste verbeteringsideeën zullen komen van het gaan naar de Gemba: samen op de werkvloer zoeken waar verspilling van tijd en middelen kan worden tegengegaan en het werk en de werkprocessen kunnen worden verbeterd. “Op de werkvloer kan immers het verschil gemaakt worden”, aldus Dianne.

Tien jaar geleden is het ETZ gestart met werken volgens een continu verbeterproces. Het ETZ heeft hiervoor een team van zes verbeter-adviseurs aangesteld. Dit Team Continu Verbeteren heeft de functie van vliegwiel. De meeste (van de 6.500) medewerkers zijn intrinsiek gemotiveerd om continu te verbeteren, maar door de waan van de dag moeten ze regelmatig bij de les worden gehouden. Het ziekenhuis werkt met een basisset aan instrumenten. Zo zijn er de dagstart, verbeterborden en verbeterkaartjes, keek op de week-bijeenkomsten en wordt gewerkt met 5S (sorteren, schikken, schoonmaken, standaardiseren, standhouden/systematiseren), Kanban (systeem om de logistieke productieketen te besturen, bijvoorbeeld om voorraad te beheren) en activiteitenborden. “Het zijn allemaal instrumenten die vooral verspilling van werktijd en materialen tegen moeten gaan”, vertelt Dianne.

Art van der Kruis, een van de zes zorgmanagers van het ETZ, schetst kort de recente geschiedenis van het ziekenhuis. Het ETZ is een topklinisch opleidingsziekenhuis en traumacentrum. Met twee locaties in Tilburg en één in Waalwijk is ETZ een ziekenhuis voor alle inwoners van de regio Midden-Brabant en ook daarbuiten. Het ETZ wil patiënten zorg bieden die ‘Buitengewoon’ is. Niet voor niets is dat de pay-off van het ziekenhuis, vertelt Art. “We moeten ons voortdurend afvragen of dat wat we vandaag doen, goed genoeg is voor morgen”, aldus Art. “We nemen geen genoegen met het gemiddelde. We willen zo goed mogelijk aansluiten bij de behoeftes van elke individuele patiënt. Elke patiënt heeft immers zijn eigen verhaal. Bij de werkwijze van ‘elke dag een beetje beter’ hoort onlosmakelijk het in gesprek gaan met patiënten over wat zij voelen, denken en vinden.”

Het ETZ werkt op het gebied van continu verbeteren vooral bottom up. Art: “Verbetervoorstellen komen vanaf de werkvloer. Teamleiders stimuleren dat er dagelijks over nagedacht en gesproken wordt. We focussen daarbij op onze patiënten (praktijk gedreven). Zo is ‘elke dag een beetje beter’ volledig geïntegreerd in het dagelijkse werk. Praktijkervaringen delen we. Als we ergens iets hebben toegepast, kijken we of dat op andere plekken in de organisatie ook kan worden toegepast. We streven ernaar dat we een lerende organisatie zijn. Doordat we over drie locaties verspreid zijn, vergt dat extra inzet van de medewerkers. Bijvoorbeeld door afdelingsoverstijgend samen te werken en ervaringen bij elkaar op te doen.”

Om te ervaren wat werkt voor de teams van het ETZ en wat juist niet, gaan we in groepjes langs diverse afdelingen. Vooraf inventariseren we wat de deelnemers op willen halen bij hun rondgang langs de afdelingen van het ETZ.

Een greep:

• Hoe weet je wat de patiënt wil?
• Wat kun je vragen van je medewerkers? En waar ligt de balans?
• Hoe zijn jullie gestart met Continu Verbeteren? Hoe is het uitgerold? Hoe zorg je voor borging?
• Hoe zorg je voor voldoende enthousiasme?
• Is uitwisseling tussen de teams nodig? Hoe kun je dat doen?
• Hoe neem je nieuwe collega’s mee in een proces dat al tien jaar bezig is?
• Hoe volg je de ontwikkeling van medewerkers in dit proces?
• Hoe en door wie worden de verbeterdoelen bepaald?
• Hoe maak je doelen meetbaar?
• Doen jullie ook aan collegiale consultatie? Wat is de equivalent van ‘lesbezoeken’ en ‘gezamenlijk lesontwerp’ op de leerKRACHT-scholen? Hoe zorg je voor continuïteit?
• Hoe vieren jullie successen?
• Wat is de rol van de teamleider/manager bij Continu Verbeteren? Hoe zorgen ze voor verantwoordelijkheid en motivatie, zonder te sturen?

Longgeneeskunde werkt door de hele afdeling heen intensief met Continu verbeteren, vertelt verpleegkundige Pauline van Schijndel. Dagelijks wordt op de afdeling Longgeneeskunde, net als op veel andere afdelingen van het ETZ, begonnen met het dagstartbord. Pauline: “Voorheen waren we zo’n anderhalf uur bezig met de overdracht. Nu zijn we in vijf minuten klaar en weten we waar welke zorgvragen liggen, waar opnames en ontslagen komen, wie extra ondersteuning nodig heeft, welke artsen waar bezig zijn en welke telefoons bij welke verpleegkundigen horen.”

In het verhaal van Pauline staan de verbeterborden centraal. Iedereen op de afdeling, zowel verpleegkundigen, artsen als ondersteunende medewerkers, kan hierop kwijt waar hij of zij tegenaan is gelopen. Of dat nou één keer is, of dagelijks, dat maakt niet uit. Als het een verstoring is die je werk nadelig kan beïnvloeden, dan geef je dat aan op het verbeterbord. Degene die het probleem meldt, denkt ook direct na over de mogelijke oorzaken en een mogelijke oplossing en noteert dat op het bord. Pauline: “Het verbeterbord hangt in de ruimte waar we de dagstart doen. Vervolgens zetten we er bij de eerstvolgende keek op de week bij wie het probleem gaat oppakken en wanneer en hoe we het evalueren, eigenlijk de ‘plan, do, check, act-cyclus’. Elke vrijdagmiddag hebben we de ‘keek op de week’. Om half 3 stipt staan we met iedereen die op dat moment aan het werk is bij het verbeterbord om de stand van zaken door te spreken en om te kijken hoe we met oplossingen bezig zijn en welke successen we hebben behaald. De bijeenkomst duurt een half uur.

Problemen kwamen soms jaarlijks terug en niemand voelde zich daar echt verantwoordelijk voor. Daarom besloten we op een gegeven moment een ‘zo werken wij-bord’ te maken. Hierop zetten we de afspraken die we naar aanleiding van de problemen op het verbeterbord maken. Dit tweede bord hangt naast het verbeterbord, zodat alle medewerkers ook deze afspraken dagelijks zien. De actuele werkafspraken zetten we ook in onze nieuwsbrief, zodat niemand er meer omheen kan en je de afspraken borgt.”

Om die verantwoordelijkheden verder te borgen en te delen, is de afdeling Longgeneeskunde gestart met een Wall of Fame. “Daarop staan per aandachtsgebied de verantwoordelijke medewerker(s) met naam en foto”, legt Pauline uit. “Zo weet iedereen wie hij waarvoor kan aanspreken. Dat werkt fantastisch en is ook een heel prettige ondersteuning voor het team van leidinggevenden. Met een klein groepje medewerkers vormen we daarnaast het Continu Verbeter-team. Zij zijn verantwoordelijk voor de continuïteit op de afdeling als het gaat om continu verbeteren. Ze vergaderen maandelijks over de voortgang, processen die nog opgepakt moeten worden, zaken die goed en minder goed gaan en hoe we de verbeteringen kunnen borgen. We hebben periodes van ups en downs. We hebben net een flinke down achter de rug, door het nieuwe patiëntendossier waarmee we zijn gaan werken. Dat vraagt veel van medewerkers, waardoor ze in de loop van de tijd minder perfectionistisch worden en minder consequent. Door vanuit het Continu Verbeter-team constant te benoemen wat je ziet en medewerkers te coachen, kom je daar als afdeling weer uit. Coachen is ook heel letterlijk mensen continu herinneren dat er een keek op de weekbijeenkomst is, bijvoorbeeld.”

Medewerkers moeten de visie achter het continu verbeteren snappen, vindt Pauline. “Ze moeten niet steeds bij de les gehouden worden, het moet uit henzelf komen. Ze moeten zelf het nut van bijvoorbeeld een verbeterbord inzien. Zien dat je er op termijn tijd mee wint en dat je werk beter wordt. Dat geldt ook voor nieuwe collega’s, die nemen we daarin direct mee.”

Lang lag de focus vooral op het benoemen en oplossen van problemen. Net als leerKRACHT voorstaat wil de afdeling ook de behaalde successen benoemen. “Daarom ook zijn we bezig met het ontwikkelen van een successenbord”, vertelt Pauline, “zodat we de successen zichtbaarder maken. Dat was er nog niet binnen het ETZ. Het voornemen is dat we dat tijdens de keek op de week doorlopen, maar misschien moet de frequentie wel omhoog.”

Joy de Jong, teamleider verpleegkundigen op de afdeling Orthopedie, vertelt ons dat de verpleegkundigen en artsen op haar afdeling werkten met het gangbare ETZ-verbeterbord, “tot een van de Continu verbeter-adviseurs ons adviseerde om met blauwe verbeterkaartjes te gaan werken. Daarop konden we problemen uitgebreider beschrijven en is ons uitgangspunt de patiënt, waardoor we meer diepgang zouden krijgen in de stappen die genomen moesten worden om tot een oplossing te komen. Het gaat dan om problemen die het verpleegkundig team zelf op een praktische manier op kan lossen”, licht Joy toe. De afdeling wilde daar graag de Kwaliteitscirkel van Deming, de ‘plan-do-check-act-cirkel’, bij betrekken. Joy: “Naarmate je een stap verder bent in het oplossen van een probleem, verschuif je het betreffende blauwe kaartje. De blauwe kaartjes zijn behoorlijk klein. Van een afstand kun je niet lezen wat erop staat. Bovendien lijken het erg veel problemen, nu ze helemaal uitgeschreven staan. Het bord hangt vol blauwe kaartjes.” Die onoverzichtelijkheid is de voornaamste reden dat het nieuwe bord met de blauwe kaartjes totaal niet werkt. “De drive om de problemen weg te werken is volledig verdwenen”, merkt Joy. “De toevoeging van plan-do-check-act bevalt ons wel heel goed, omdat dat heel duidelijk aangeeft in welke fase het oplossen van een vraagstuk zich bevindt en wanneer het probleem is opgelost en het kaartje van het bord mag.”

Op dit moment is de afdeling Orthopedie zoekende hoe ze weer terug kunnen gaan naar het gebruik van het oude verbeterbord, toegevoegd met de Kwaliteitscirkel van Deming. De focus van de afdeling heeft tijdelijk ook op een ander aandachtsgebied gelegen. Joy: “In principe bespreken we het bord elke ochtend, daarom hangt het ook in onze centrale ruimte. Op termijn zouden we het graag digitaliseren, via de beamer projecteren en via de computer continu bijwerken.”

Adviseur Continu Verbeteren Dianne Ouburg vertelt vervolgens hoe het ETZ de dagstart en verbeterborden heeft ingezet gedurende een ‘geplande crisis’, namelijk bij de implementatie van het nieuwe Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) tussen 2016 en 2018. “Dat was een militaire operatie waar veel medewerkers druk mee waren”, aldus Dianne.  “Daardoor dreigde Continu Verbeteren naar de achtergrond te verdwijnen.”

In april 2018 zou het ETZ live gaan met het EPD. Alle afdelingen moesten in één keer over, dus ook de IC en de eerste hulp. Dianne: “Om daar grip op te krijgen en dagelijks met elkaar prioriteiten te kunnen stellen, kwamen we op het idee dat we daar een structuur voor konden gebruiken waar we op de afdelingen al aan gewend waren, namelijk de structuur van Continu Verbeteren. Bijvangst daarvan zou zijn dat we ETZ-breed Continu Verbeteren (weer) beter op de kaart konden zetten.”

De dagstart werd drie weken lang verplicht voor alle afdelingen, zowel voor verpleegkundigen als voor artsen. Alle afdelingen moesten daarmee drie weken voor de live-gang van het EPD beginnen, zodat de medewerkers gewend raakten aan deze manier van werken, mocht dat nog niet het geval zijn. Al snel werd het profijt hiervan gezien, juist ook omdat het zo concreet over het EPD ging. We maakten speciale blauwe kaartjes, waarop verwachte problemen gemeld konden worden, inclusief mogelijke oplossingen. Twee keer per dag overlegden de teamleiders van de afdelingen, waarbij onder meer gekeken werd of er gezamenlijke issues speelden en wat mogelijke oplossingen waren. Ook het management en de Raad van Bestuur kwamen twee keer per dag bijeen, zodat er meteen doorgepakt kon worden. Vijf maanden na de live-gang begon tachtig procent van de medewerkers nog altijd de dag met een dagstart, terwijl het maar drie weken verplicht was gesteld. Dit was twintig procent meer dan voor de live-gang. Het blijkt dat het toch wel heel prettig is om aan het begin van de dag met elkaar kort af te stemmen: wat doen we vandaag, wat zijn de belangrijkste obstakels, wat moeten we vandaag nog met elkaar bespreken, om vervolgens de dag in te gaan.”

Ook de teamleiders hebben hun overleg, los van het EPD, voortgezet, om gezamenlijke thema’s te bespreken. De polikliniek teamleiders (in totaal zo’n dertig, verspreid over twee locaties) doen dat via videoconferencing, de kliniek doet het een keer per twee weken op de eigen locatie en een keer per twee weken komt men bij elkaar. Het blijkt erg goed te werken om kennis en ervaringen op die manier te delen. De verbeterborden die hierbij gebruikt worden zijn digitaal, zodat iedereen die gemachtigd is er vanaf elke locatie bij kan.

De moraal van dit verhaal, aldus Dianne: “Soms is een beetje dwang helemaal niet erg, als het daarna heel veel oplevert.”

Na onze rondgang langs de diverse afdelingen om over ‘elke dag een beetje beter’ in de praktijk te horen, koppelen de deelnemers hun ervaringen terug. Ze hebben inzicht gekregen hoe de verschillende afdelingen van het ETZ de diverse middelen inzetten om een dagelijkse verbetercyclus op gang te brengen en te houden. De rondgang liet zien hoe de verbeterinstrumenten, ook in uitzonderlijke situaties zoals de implementatie van een EPD, van grote toegevoegde waarde kunnen zijn.
Elke afdeling heeft z’n eigen uitdagingen. Bovendien zijn er enorm veel wisselingen van patiënten. De dagstart is daarom per afdeling heel verschillend van inhoud. Dat komt wel overeen met de leerKRACHT-methode: in het onderwijs gaat eigenlijk ook elke school op een eigen manier ermee aan de slag.

De deelnemers aan het bedrijfsbezoek hebben het gevoel dat de afdelingen van het ETZ vooral bezig zijn met wat allemaal beter kan. Er passeerden veel problemen en uitdagingen de revue. LeerKRACHT gaat juist erg uit van het vieren van successen. “Lean, Agile, Scrum, elke organisatie haalt er specifieke zaken uit, die passen bij de eigen manier van werken, legt Sietske van Rhijn, van Stichting leerKRACHT uit. “Zo hebben we dat ook gedaan bij de leerKRACHT-methode.” Dianne Ouburg vult haar aan: “Het ETZ zoekt heel erg naar het weghalen van waste en het minimaliseren van fouten, om meer tijd over te houden voor de patiënten en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In die zin is Continu Verbeteren bij het ETZ kortcyclisch. De patiëntenzorg verbeteren door de patiëntenwaardering als start- en eindpunt te nemen, verspilling te minimaliseren en het probleemoplossend vermogen te vergroten. Dat kan zich doorvertalen naar iets groters, waarop beleidsmatig actie wordt ondernomen, maar dat hoeft niet.”

Het werken aan Continu Verbeteren geeft de afdelingen energie, zo ervaart Dianne dagelijks. Toch adviseren de leraren en schoolleiders het ETZ om meer de successen te vieren, zoals bij Longgeneeskunde gaat gebeuren.

Op de afdeling Orthopedie hebben we gezien dat sommige veranderingen niet werken. “Daarom blijven we kritisch op dat wat we inzetten”, aldus Dianne. “Continu Verbeteren is een dagelijks proces, waaraan elke afdeling z’n eigen kleur geeft, met ups en downs.” De onderwijsprofessionals beamen dit. Veel is herkenbaar, fijn ook om te horen dat er naast de ups ook regelmatig downs zijn, die dan ook weer overwonnen worden. De ervaringen van vanmiddag zijn waardevol om op school verder te gaan met ‘elke dag een beetje beter’, vinden de aanwezigen. Eén instrument krijgt in ieder geval veel navolging: de Wall of Fame.

We bedanken alle medewerkers van het ETZ hartelijk voor het mogelijk maken van dit eerlijke en inspirerende kijkje in de keuken.